“将死”的医生

医疗行为已经存在了几千年。医学历史总会写到医生这个职业是如何由部落巫医进化而来的。
长久以来,医生和患者之间一直是一条单纯的闭环,患者-医院-医生,或者说患者-医生(医院)。
在这个简单的二元关系中,医疗行为是最终目的。医生(医院)则是医疗行为发生的物质基础。
但是现在,医疗开始了“市场化”,由商业介入了这个简单的二元关系,于是大家感觉就变得混乱了起来。

商业往往会对基础物体进行解构,从而便于产销流通。

举个例子,原本诊断、检查、治疗可以是同一个医生,或者说同一家医院来完成的。但是现在,私立医院可以缩减其中的项目,比如抽血化验、CT检查等等工作,都可以交由专门的体检中心来完成。医生只需要拿到检查结果,作为他诊治的参考即可(当然,这需要一个前提,即完善、健康的市场环境下,体检中心的检查结果是默认可信的)。
另一方面,解构过的医疗行为更可以重组,制造出许多全新的产品。商业可以利用这些全新的产品来刺激需求,进一步扩展市场、提高产量——而这更会造成进一步的解构和重构。
像前面所述的例子,医院中“解构”出了独立的单元:体检中心。它本是医院的一部分,但它现在从医院中解构出来了,它就需要独立自主地运作,独立自主地盈利。为了盈利就又要发展出一套商业运作机制来,这很可能会将它再次解构,分化出许多独立单元,形成另一个生态体系。比如可能会有只负责化验一些抗体的免疫化验中心。或者,它也有可能吸纳其他的单元进行重构,比如业务范围很广,既能验血验尿,也能做CT检查,还拥有核磁共振的综合性体检中心。
这种“解构-重构”,是医疗行为受到外在影响,即商业的影响下发生的变化。
商业的力量是非常神奇的,它有一种鸠占鹊巢的流氓本能。医疗行为本来“医疗”是核心,当它市场化之后,“商业”就会自动占据核心地位。商业为核心,才会引导医疗行为的解构-重构。因为这个解构-重构的过程,就是商业制造更多的利润(或者说“价值”)的过程。

那么商业占据了主导地位,就需要大量的医疗周边产业公司参与到患者-医生(医院)这条闭环中来,成为链条上的中间环节——将链条解构;并且会相互结成新的链条——重构。
患者到医生的这一链条上,就会有类似中介机构的单元,我们俗称“医托”。医生到医院的链条上,就会有比如“招聘平台”这样的单元。而医生反馈给患者的链条上,中间就会有药品公司、器材公司等单元参与其中。而这些单元需要一个更高效的信息交互方式,那么广告公司、网络公司、软件公司等等又会参加进来(或者说在链条上自发出现)。
现在我们发现,这条简单的二元闭环连接,已经形成了一张多元的网络。单元的增多并没有拖慢它的运作,相反,就如同有了主动转运蛋白的消化道黏膜,它的工作效率反而整体上大大提高。我们可以对比一下传统和现代化的医疗产业。医生不再需要自己配备药品,有现成的药厂大量生产比例精确的成品制剂。患者不必担心找不到可靠的医生,在网络平台上能够找到无数的选择。不光新技术不愁找不到销路,甚至旧的、已经面临淘汰的东西都会被不断翻出来炒作。
起初,在这个小小的生态瓶里,只有患者、医生两者的交互,也只有这两者相互获利。现在,它已经发展壮大,可以养活数不清的从业人员了。
在这张由无数个单元和链条结成的网络中,每个单元都有自己明确的分工,每道流程都在缜密的运作逻辑中沿着链条快速进行。而且我们还会惊喜地发现,每天都有新的单元和链接生成。五彩缤纷,生机盎然——有序而高效,一切看上去都那么美好。
这就是商业化的魅力,他的本质来自于工业革命带来的科技大发展和物质大丰富,它的运作方式像极了一条高度现代化的工业生产流水线,制造工序被拆散成分工独立而明确的岗位,依照严丝合缝的流程有条不紊地进行着。我们也许可以把医疗行业的商业化看作是一种“工业化”。

对这张网络而言,它的根基和源头是医疗行为。如同种植粮食是为了让大家吃饱饭,纺纱织布是为了让大家有衣服穿,对于医疗行为,治疗应该是它最终的产品,让患者获得治疗应该是医疗行为的唯一目的。
但如今,这张网络是在商业的引导下产生的。

商业占据主导地位之后,产生利润就变成了最重要的目的。医疗行为此时仅仅是提供利润的土壤——它已经失去了主导地位,它的维持和发展只能来自商业利润的回馈,那么方向也就无法自控了。医疗行为会越来越依赖商业化带来的巨额利润:从业人员享受着收入的提高,学术研究得到了大量的资金支持,药房里摆满了几乎能够治疗世上一切疾病的药品,所有的患者似乎都能够得到适合自己的治疗方案。而一旦脱离商业,这一切都会瞬间灰飞烟灭。然而,商业也用这些利好奴役了医疗。医生会为了更高的提成,诱骗患者购买更昂贵却未必更有用的药物;科研人员为了获取更多资金,不得不放弃更加有科学意义却得不到市场青睐的研究方向,甚至昧着良心发表文章去给商人掩饰药品的毒副作用;看上去琳琅满目的药物可供选择,但实际上过度包装和虚假广告已经浪费了远超药品制造成本的资源——最重要的是,患者开始难以承受越来越高的医疗费用。
是的,他们会去义诊,会发放免费的药物,会给贫困群众提供免费的治疗——但那永远是在吃饱喝足之后才想起来的装模作样的施舍。因为他们心知肚明,这点残羹冷炙仅仅是粉饰太平的缓兵之计,对于彻底解决问题根本无济于事。

为什么商业会反客为主?难道让患者获得治疗之后收取的报酬依然不够吗?
要知道,资本主义可是战斗了几百年才好不容易砸烂了封建礼教的枷锁。它为了攫取利润是不择手段的,利润就是它存在的唯一目的。
在这张网络上,它不但从医疗行为上制造和榨取价值,也能从各个单元和链条上制造和榨取更多价值。
这些单元虽然都依赖于医疗行为这条传送带才能转动起来,但它们每个又都有独立的产出。在总的利润面前,医疗的基础性就会越来越被掩盖。蛋糕越来越大,但是你参与的比例却越来越少,这某种意义上就等同于你的蛋糕其实是越来越小的。当财务报表上,对患者直接治疗产生的利润占的比例越来越低的时候,商业会不会考虑抛弃本来赖以为根基的医疗行为?以它的道德观来说,真的有可能。
对于这张网络,商业行为才是它的“上层建筑”,是它的根本目的、策略方针,甚至道德体系和思维逻辑。一切都是为了利润。
你因此而厌恶商业?那么它完全可以一脚踢开你,转而去寻找新的猎物——在此之前,它已经把你榨干了。
就像前面所说,商业具有一种神奇的力量,一旦沾上它之后,就很难和它划清界线。它就是一个如饥似渴的吸血鬼,只要哪里能得到一点血腥,它就会去吃干抹净。

医疗的商业化会使它被迫不停地发展着“工业化”的流水线。而医疗行为本身,则会日益人微言轻。最终,医生这个职业就会沦落为流水线上的一颗螺丝钉——事实上这已经在发生了。

我们眼下在各种医疗中介、药品经销的环节中,就已经丧失了医生原本的权威与地位。与人斗尚且如此,更何况在科技更加发达的未来呢?试想,人工智能已经可以满足80%准确率的癌症诊断时,医生负责诊断的部分就被解构了出来。规则化的治疗指南一定能进一步发展人工智能去制定治疗方案,那么“方案制定-实施治疗”的环节中,医生就又被解构掉了一部分。机器人的发展一定会让手术台上不再需要助手,那么医生/护士就再一次悲惨地遭到了解构……
而这样的解构,会不断降低医生的存在感。这就会造成一个所有当代医生都无法接受的事实:医生的职业神圣性的崩塌。一如18世纪面对蒸汽机的高级工匠们,他们脸上的表情从不屑,到惊讶,到厌恶,再到无奈与绝望。
一个现象:某个行业的从业人员承担的职责越多,他的地位就会越高。因为政府既需要操心国家兴亡的大事,又需要承担鸡毛蒜皮的民生,所以政府的地位是高于民众的。而政府之中高级别官员要管辖的事务显然远多于基层职员,那么官员的地位当然高于基层职员。
当医生的职责被不断解构、不断剥离之后,他们就势必要面临社会地位的降低。“医生”不再是负责从诊断到治疗的全部工作的人,他的重要性就越来越小。

我们再回到商业的网络中来看——显然,医生在这张网上已经越来越渺小,只能作为商业的附庸,以一个“产品”或者说“流水线工人”的身份被按照商业的需求搬来搬去。

曾经有一位已经在公立医院颇有成就的主任医师,为了谋求个人发展,脑子一热应聘了私立医院的职位。本来在公立医院呼风唤雨的他,突然在新的单位很不适应。一切都是老板说了算,什么都要按老板的指示去办。评价他水平的标准,不再是治愈了多少个病人、多么复杂的疑难病症,而是财务报表上一串串数字。开个会都只能让他干瞪着眼等老板大驾光临,而不再是住院医们战战兢兢地给他报告工作进度。心高气傲的他愤而抗议,谁知人事经理面带愧疚地微笑着表示惋惜之后,客套了三句话就很熟练地开始给他安排离职手续。要知道当年他从公立医院辞职的时候,可是一连五位院长亲自和他谈话试图挽留的。
还有一位年轻有为的医生,依靠医疗信息平台的帮助炒作,获得了很高的人气,慕名前来的患者络绎不绝。谈及从那以来的收入情况,他总是面露红光一番之后,就开始怨天尤人。原来医疗中介向患者收取不菲的所谓“手续费”,然后安排患者住院,自然少不了住院治疗期间的各项费用。而在安排他给患者治疗之后,还要从他的手术费里索要“宣传服务”的提成。他能有什么好抱怨的呢?如果他表示不满,医疗中介随时可以掐断他所有的患者来源。即便有患者想再找他看病——“抱歉,该医生由于个人原因已经不再出诊”。
堂堂白衣天使,竟然沦落到这般田地。

也难怪年轻医生会发现自己的收入越来越“配不上”自己所付出的时间和精力了。
人类在几千年的文明史上已经见证了物质基础的发展将伦理道德一次又一次颠覆。某些职业神圣性的丧失,看起来也不过是稀松平常的小插曲而已。不要以为已经延续了几千年就代表会永远存在,虽然恐龙们很想表示支持。
更或者说,如果我们放眼千年的跨度去看,也许这只是一个职业的消亡和数个职业的兴起。“医生”这个职业消失了,“化验师”、“诊断师”、“配药师”、“治疗师”等等工种出现了。反正也不过是从巫师之中分化而来,再分化成其他职业又有什么关系?患者得到治疗,健康被赋予人民,才是这样的职业存在的意义。

这是几千年来的偶然吗?一些绥靖政策的调整真的可以让医生们重新挺直腰杆吗?螳臂当车,春秋大梦。

说到这里,一定会有人提出反驳。西方老牌资本主义世界里,医生似乎永远都是出于高收入职业的顶端,那么“社会地位降低”是从何说起呢?难道特色国的商业发展要比老牌帝国们更先进吗?
在商业体系中,利润往往和个人收入是正相关的,因此一个人收入越高,代表他越能够创造利润。但是单体的收入并不能代表群体的地位——因为总有更大的群体去创造更大的利润,尽管平均下来的单体收入却并不高。而社会地位是一个比较模糊的概念,有时指的是“你个人能为这个体系贡献多少利润”,有时又变成“你所在的群体能够为这个体系贡献多少利润”。
所以,当我们看到医生收入高、地位高,往往是由于现在的医疗商业体系中,医生依然有相对较高的利润贡献。这来自于拥有知识才能占领的高地:决策权。想要使用哪种药物,医生依然拥有决策权。但是商业越来越展现出它的威力——它可以收买医生和科研人员作为自己的喉舌。这是一场医生的职业道德和商业道德的博弈,前面说过,医生一定是最后的输家。
而还没有完全从公有制经济中退变的特色国,仍然存在着大量公有制时代的残余影响:基于公有制的政策会试图阻绝医疗与商业的联系。当周围生活环境中的一切都在被商业鲸吞蚕食的时候,医疗却仍然被公有制束缚着手脚。一个简单的模型:当你试图给患者开药时,本可以有铺天盖地的商品化药物可以供你选择,但是政策却抓着你的手只允许你在几种苛刻的药物中挑来拣去——而这些药物,由于缺少利润的营养,未必能够支撑越来越多的患者、越来越难的疾病。显然,这既不能满足患者的需求,也限制了医生的权力。被限制了权力就是没有权力,没有权力就等同于没有地位。
而对比身边的一切,似乎每一个行业都沉醉在商业的乌托邦中——除了医疗。因此,巨大的收入落差让医疗行业陷入了矛盾,它一方面蠢蠢欲动地觊觎着商业的魅惑,一方面又放不下传统职业道德的贞操锁。这种纠结的情绪真是太难受了。
说到这里,我想,我还要再写一篇文字来分析、研究,最好能尝试逻辑自洽地解释特色国和老牌国的差距,以及这一差距的深层原因。

之后还会有一篇,我想思考一下短期内的权宜之计,和长远的解决办法,以及两者之间的联系。
待续。

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